Riservato all’Ufficio 
Domanda di Accesso  n. prot.___________del ___/___/_____ 		

All’Ufficio Relazioni con il Pubblico
					dell’Assessorato Regionale della Salute
					Piazza Ottavio Ziino, 24
P A L E R M O

RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI (L.R. 10/91)

Richiedente:
Cognome:______________________________   Nome:   _________________________
Nato il __/___/____ a ___________________________________ Prov.:______________
residente in ______________________________________________________________
documento di identificazione___________________________________ n° __________
rilasciato da_____________________________________________________________________
indirizzo a cui inviare eventuali comunicazioni___________________________________
tel/cell.__________________________________________________________________
Titolo di rappresentanza del richiedente:
r diretto interessato
r legale rappresentante………………………………………….........(all. documentazione)
r procura da parte di………………………………………………….. (all.documentazione)  (anche lettera di procura in carta semplice accompagnata dal documento di chi la rilascia)
Interesse giuridicamente rilevante:
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………..………………………………………………………………………………..………………
………..…………………………………………..……………………………………………………
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Documentazione richiesta:     semplice consultazione  r          estrazione copie    r  …………………………………………………………………………………………………………
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………………….……………………………………………………………………………………..
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Il  sottoscritto, sotto la propria responsabilità, conferma la veridicità di quanto sopra riportato.
Ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 27 giugno 1992, n. 352, l’Amministrazione è tenuta all’Istituzione di archivi delle richieste di accesso. Con la firma apposta in calce alla presente richiesta di accesso ai documenti amministrativi il sottoscritto autorizza, a norma della legge 31 dicembre 1996, n. 675 (Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), l’Amministrazione regionale ad inserire e conservare tutti i dati in archivio elettronico o cartaceo nonché a rendere note le loro elaborazioni ed in generale tutti i risultati dei trattamenti dei dati stessi in una forma che non consenta l’identificazione personale. Per quanto riguarda i diritti degli interessati si fa riferimento a quanto previsto dall’art. 13 della citata legge n. 675/1996. Il sottoscritto si assume inoltre la responsabilità in ordine a tutti i dati indicati nella presente richiesta.

Luogo e data                                                                    Firma del Richiedente
............................................................			………………………………….

(allegare fotocopia di un documento d’identità del richiedente )

PER RICEVUTA  COPIA
(il richiedente)……………………….                    Data……………………………………..